Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

Ville, le date

À l'attention de autorité ayant le pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

Objet : demande de mise en disponibilité

Madame / Monsieur / Qualité,

J'ai l'honneur de solliciter ma mise en disponibilité pour motif à compter du date souhaitée de mise en disponibilité pour durée souhaitée.

Je vous prie d'agréer, Madame / Monsieur / Qualité, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pièce jointe (sauf en cas de disponibilité pour convenances personnelles) : justificatif du motif pour lequel la disponibilité est demandée